Шрифт
Source Sans Pro
Размер шрифта
18
Цвет фона
Глава 3. 18 килограммов
Главная прелесть и трудность работы в клиниках наподобие моей заключается в том, что, вне зависимости от твоих потребностей (спать) и желаний (поесть), нескончаемый поток срочности все равно прибивает тебя обратно к мыслям о пациентах. Время от времени после работы я могла позволить себе роскошь в духе размышлений о связи между тяжелым детством и здоровьем, однако во время работы меня всегда ждали кипа медицинских карт и полная приемная больных детей. Вот и по отношению к случаю Диего я ощущала такое незримое притяжение: хотя я выписала ему рецепт на ингалятор и лекарства от экземы, мне все еще нужно было разобраться с остановкой роста. Я снова попросила доктора Бхатию о помощи. Мне хотелось уточнить, нужен ли Диего курс гормональной терапии, но она напомнила мне, что по результатам анализов у него не было выявлено гормонального дисбаланса – по крайней мере, в отношении тех гормонов, на которые можно было повлиять. Ее опыт показывал, что в подобных случаях лекарства не помогали. К моему удивлению, она сказала, что лучшим лечением для Диего будет терапия словом.
К счастью, я знала, к кому обратиться. Детский медицинский центр Бэйвью получил небольшой грант на оказание поддержки пациентам; когда перед нами встал вопрос, как распорядиться полученными средствами, мне было ясно, что спросить об этом нужно в первую очередь самих жителей района. Еще в процессе учебы я поняла, что улучшить результаты лечения представителей неблагополучных сообществ можно, налаживая с ними отношения, поэтому я принимала активное участие в ярмарках здоровья, обсуждениях здорового питания и занятиях по профилактике развития астмы в местных школах и церквях. Мое лицо «примелькалось», люди ко мне привыкли. В Бэйвью побывало много благонамеренных специалистов, которые со временем куда-то пропадали, так и не выполнив обещанное; но теперь, когда я говорила, что намерена сделать все возможное для улучшения здоровья детей Бэйвью, их родители и опекуны начинали мне верить.
Поэтому, когда деньги по гранту были получены, нам было несложно решить, на что их потратить: на службу психологической помощи. Тогда наличие психотерапевта в штате педиатрической клиники не было обычным делом; но мы с коллегами понимали, почему необходимо было дать членам местного сообщества то, что было действительно нужно им, а не то, что было важно по нашему мнению.
Тем не менее я беспокоилась о том, как найти подходящего специалиста на вакансию. Ведь речь шла о работе в некоммерческом медицинском центре в Бэйвью – Хантерс-Пойнт с минимальным количеством сотрудников и довольно большим объемом напряженного неоплачиваемого сверхурочного труда. Хотя для меня это и могло быть описанием работы мечты, я все же не настолько сумасшедшая, чтобы думать, что и другие мечтают о том же. Когда доктор Уитни Кларк вошел в мой кабинет на собеседование, я сразу ощутила укол разочарования. Хотя я прекрасно знаю, что по внешности судить людей не стоит, в голове прозвучало: «Точно не он».
Мягко говоря, не такого человека представляешь, когда думаешь о специалистах, подходящих для работы в районах вроде Бэйвью. Мужчина, белокожий, почти двойник Криса Пайна (актера, сыгравшего молодого капитана Кирка в новом «Стартреке»). Человек с такой внешностью спокойно мог бы сниматься в рекламе магазинов одежды Abercrombie & Fitch. Для меня это значило одно: пациентам будет сложно ему довериться, установить с ним контакт – а это серьезная проблема для консультанта, работающего с представителями маргинализированного сообщества с высоким уровнем неудовлетворенных потребностей. Однако после длительной беседы мой скептицизм рассеялся, и я увидела в нем то, что, как мне показалось, могло расположить к нему моих пациентов.
Неудивительно, что большинство пациентов противились, когда я направляла их к доктору Кларку. «Не поведу я своего ребенка к белому психотерапевту!» – часто слышала я – и понимала причину их возражений. Эти люди находились в уязвимом положении, многие из них сталкивались с институционализированным расизмом, который порождает глубинное недоверие к чужакам и склонность сразу занимать оборонительную позицию. К счастью, на тот момент мне уже удалось выстроить с жителями Бэйвью достаточно крепкие отношения, и они доверяли мне, когда я ручалась за доктора Кларка и его способность помочь их детям. Они сами тоже быстро понимали, что́ он за человек: невероятно заботливый, легкий в общении опытный специалист, кабинет которого быстро превратился для них в безопасную гавань. Когда спустя месяцы ко мне возвращались побывавшие на его консультациях пациенты и их родители, я буквально светилась от гордости. И вскоре сами пациенты начали рекомендовать его знакомым.
После обсуждения случая Диего с доктором Бхатией я ввела доктора Кларка в курс дела и спросила, какой план терапии он порекомендовал бы для работы с мальчиком. Мы быстро связали Розу с испаноговорящим психотерапевтом, имевшим опыт применения травма-фокусированной когнитивно-поведенческой психотерапии (ТФ-КПТ) – этот клинический протокол создан для работы с травматическим детским опытом и предполагает взаимодействие с родителем и ребенком.
Когда данный вопрос был вычеркнут из моего бесконечного списка дел, мне стало легче. Тем не менее, хотя мы подобрали для Диего наилучший план лечения из возможных, мне все равно было неспокойно. Со временем я все яснее видела связь между опытом неблагополучного детства и здоровьем моих клиентов – но все так же не знала, что́ с этим делать. Я была благодарна за рекомендации доктора Бхатии по поводу лечения Диего, но зачастую мне не к кому было обратиться за советом. Опыт работы, полученный в последние десять лет, наводил меня на мысли о том, что мои наблюдения вполне обоснованны; но если эта связь действительно существовала, почему же за время обучения в университете или в резидентуре я не научилась с этим разбираться? Где соответствующие клинические протоколы? Где рекомендации профессиональных сообществ докторам о том, что со всем этим делать?
Уитни Кларку часто приходилось выслушивать мои размышления. Снова и снова мы обсуждали мою гипотезу о том, что в основе психологических проблем, с которыми работал он, и самых сложных случаев, которые лечила я, лежала одна причина – неблагоприятная обстановка и тяжелый жизненный опыт. И хотя он не проходил подготовку в области эндокринологии, это предположение казалось ему вполне обоснованным. Он даже напомнил мне про несколько других похожих случаев, с которыми мы работали раньше и которые вписывались в ту же схему взаимодействия стресса и симптомов, что мы наблюдали у Диего.
Однажды, несколько месяцев спустя, доктор Кларк зашел в мой кабинет и, широко улыбаясь, вручил мне распечатанный текст исследования.
– Ты это читала? – спросил он.
Статья, опубликованная в American Journal of Preventative Medicine (Американском журнале профилактической медицины) в 1998 году доктором Винсентом Фелитти, доктором Робертом Андой и др., называлась «Связь пережитого насилия или проживания в дисфункциональной среде в детстве с ведущими причинами смертности во взрослом возрасте: исследование неблагоприятного детского опыта (НДО)».
– Не читала, – ответила я, по тону его голоса догадавшись, что в этом тексте содержится что-то важное.
– Тогда, возможно, тебе стоит сделать перерыв и изучить этот документ.
– Это то, что я думаю?
– Просто прочти, а потом приходи, обсудим.
Он еще не успел дверь за собой закрыть, как я уже проглотила половину аннотации. А на середине первой страницы я уже подпрыгивала от радости.
Вот оно!
Это был последний кусочек мозаики, объединивший всю картину в единое целое.
Все, что я испытала за последние десять лет, все мои вопросы и наблюдения, которые не получалось совместить, вдруг сошлись. Сердце выскакивало из груди; самые умопомрачительные части исследования я даже зачитывала вслух или сопровождала восклицаниями по-ямайски. Первым, что поразило меня в исследовании Фелитти и Анды, был его масштаб: исследователи собрали данные 17 421 человека – весьма большое количество показаний, чтобы подтвердить идею. Я и надеяться не могла на то, что когда-либо встречу подобное.
Мой восторг не ослаб, даже когда я закончила читать исследование. Я ощущала себя, словно Нео в конце фильма «Матрица», когда он увидел, что окружавший его мир на самом деле представляет собой всего лишь набор зеленых цифр кода. Я не только ясно увидела окружавшую меня реальность, но и наконец-то поняла ее. Согласно исследованию НДО, не я одна проводила параллели между пережитым в детстве стрессом и нарушениями здоровья. Этот пазл был последней частью кода для Матрицы, столь необходимой для понимания ситуации моих пациентов – и, что еще важнее, для их лечения. Уже тогда я осознала, что этот момент, это понимание кардинально изменит мою практику. Но я даже не догадывалась, как сильно оно повлияет на мою жизнь.
Шел 1985 год. Доктор Фелитти принимал первого на тот день пациента в клинике Kaiser по лечению ожирения в Сан-Диего. Если бы вам довелось стоять позади Фелитти в очереди за супом в больничной столовой или даже просто пройти мимо него в коридоре, вы бы поразились его осанке. Величественный. Собранный. Наверняка вам на ум пришли бы подобные описания. Выдержанный интеллектуал, с какой стороны ни посмотри, с густыми седыми волосами, он выглядел так, словно в любой момент был готов вести выпуск теленовостей или спокойно обуздывать дебаты злобных политиков. Он говорил уверенно, авторитетно и четко. Поэтому я была крайне удивлена, когда он рассказал мне историю о том, что его главный прорыв в медицине случился благодаря оговорке.
Донна была пятидесятитрехлетней пациенткой с тяжелым диабетом и серьезными проблемами с весом. Два года назад благодаря новой программе похудения она сбросила около 45 килограммов, но за последние шесть месяцев набрала их снова. Фелитти одновременно почувствовал разочарование и ощутил себя в какой-то степени ответственным за происходящее. Дело в том, что он не понимал, почему Донна сорвалась. У нее все шло отлично, а потом внезапно, несмотря на вложенные силы и полученные успехи, она быстро вернулась к тому, с чего начинала.
Фелитти собирался докопаться до причины произошедшего.
Он быстро пробежался по стандартному списку вводных вопросов. Сколько вы весили при рождении? Сколько вы весили, когда поступили в первый класс? Когда перешли в старшую школу? Сколько вам было лет, когда вы начали половую жизнь?
И на последнем вопросе он оговорился.
Вместо того чтобы спросить Донну о ее возрасте на момент первого сексуального контакта, он спросил, сколько она весила, когда начала половую жизнь.
– Восемнадцать килограммов, – ответила Донна.
Ее ответ поставил его в тупик. Как это 18 килограммов?
Он был уверен, что ослышался, задумался на какое-то время, а потом решил повторить вопрос. Может, она имела в виду 118 килограммов?
– Извините, Донна, сколько вы весили, когда начали половую жизнь?
Донна притихла.
Фелитти дождался, когда она заговорит, потому что почувствовал, что наткнулся на что-то важное. Двадцать лет работы с пациентами научили его тому, что за таким многозначительным молчанием зачастую скрывается диагностическое золото.
– Восемнадцать килограммов, – повторила Донна, потупив глаза.
Пораженный, Фелитти молча ждал.
– Мне было четыре года. Это сделал отец, – произнесла она.
Фелитти признался, что слова пациентки шокировали его, хоть он и старался не показывать виду (как же это мне знакомо!). За двадцать три года работы врачом он еще ни разу не слышал, чтобы во время диагностического интервью кто-то рассказывал историю сексуального насилия. Сегодня в это было бы сложно поверить. Интересно, с чем это связано: с тем, что он не задавал наводящих вопросов, или с тем, что дело было в восьмидесятых, когда истории насилия хоронили даже глубже, чем сегодня? Когда я задала ему этот вопрос, Фелитти ответил, что, наверное, дело в том, что он никогда не спрашивал ничего подобного у пациентов; все же он был врачом, а не психотерапевтом.
Спустя несколько недель после разговора с Донной Фелитти общался с другой пациенткой, которая принимала участие в той же программе похудения и тоже не могла справиться с требованиями. Сначала Пэтти была образцовой пациенткой и добилась поразительных результатов: всего за пятьдесят одну неделю она похудела со 185 до 60 килограммов. Подобные истории случались не только с Пэтти и Донной. Многие пациенты добивались отличных результатов; некоторым удавалось сбросить больше сотни килограммов за год благодаря соблюдению установленного режима. Результаты вдохновляли Фелитти, но высокие показатели преждевременного прекращения лечения сбивали с толку. Если бы лечение бросали пациенты, которые только начали этот путь, было бы понятно, чем объяснить такой отсев. В конце концов, им было необходимо придерживаться жесткой диеты, а это сложно. Однако чаще всего с дистанции сходили самые успешные пациенты – именно те, кто лучше других держался и добивался выдающихся результатов. Достигшие идеального веса, они могли бы радоваться и гордиться собой – но вместо этого внезапно пропадали с радаров. Кто-то бросал программу навсегда, кто-то уходил и возвращался несколько месяцев спустя практически в том же весе, с которого начинал. Фелитти с коллегами были озадачены. Казалось, им удалось найти решение проблемы, над которой многие до них ломали головы, – но по непонятной причине у пациентов не получалось удержать достигнутые результаты.
Фелитти надеялся, что беседа с Пэтти поможет ему определить причину происходящего. По всем признакам было видно, что она вот-вот сорвется и исчезнет – за последние три недели она набрала более шестнадцати килограммов. Пациентка двигалась в неправильном направлении, и двигалась быстро. Фелитти надеялся вернуть ее на верный путь, пока не стало слишком поздно.
Он осмотрел Пэтти в надежде найти физическую причину набора веса. Может быть, у нее были проблемы с сердцем, из-за которых жидкость задерживалась в организме? Нет, он не видел выраженного вздутия или отечности, которые указывали бы на задержку жидкости, связанную с сердечной недостаточностью. Может, шалит щитовидка? Он внимательно осмотрел ее волосы, кожу и ногти, но не заметил ни сухости, ни истончения; сама железа была стандартных размеров. Он не видел никаких признаков метаболических проблем.
Вычеркнув из списка все возможные причины, Фелитти сел напротив пациентки и спросил:
– Пэтти, а вы сами как думаете, что с вами происходит?
– Вы имеете в виду вес?
– Да.
Улыбка, которая обычно озаряла ее лицо, исчезла, и девушка уставилась на свои руки.
– Думаю, я ем во сне, – сказала она застенчиво.
– Что вы имеете в виду?
– В детстве я часто ходила во сне. Потом на долгие годы это прекратилось. Но сейчас я живу одна и перед сном всегда прибираюсь на кухне. А сегодня, когда встала, я обнаружила грязные тарелки и кастрюли, несколько открытых банок и коробок с едой. Очевидно, что на кухне кто-то готовил и ел, но я ничего такого не помню. Так как в квартире, кроме меня, никто не живет и я начала набирать вес, полагаю, что еда во сне – единственное объяснение.
Фелитти кивнул. Да, история немного странная, возможно даже подразумевающая некую психопатологию. В обычной ситуации он бы выдал ей направление к психиатру и сосредоточился на ее физическом здоровье, но в этот раз что-то его остановило. Фелитти вспомнил разговор с Донной и понял, что на показатели успеха пациентов могли влиять причины, которые он в стандартных интервью обычно не затрагивал. И он решил пойти по новому пути, несмотря на то что это могло вывести его за пределы его компетенции.
– Да, это могло бы объяснить набор веса. Но, Пэтти, как вы думаете, почему вы стали делать это именно сейчас?
– Я не знаю.
– Почему такого не происходило три года назад? Или три месяца назад?
– Я не знаю…
Фелитти не сдавался. Опыт работы с инфекционными заболеваниями в эпидемиологии научил его не останавливаться на поверхностных объяснениях. Обычно удается найти событие, которое спровоцировало реакцию. Холера поразила столько людей в районе Сохо в Лондоне не по печальному стечению обстоятельств; что-то связывало всех заболевших – как позже стало известно, дело было в загрязненном колодце.
Поэтому Фелитти сомневался, что ночное переедание началось без причины.
– Пэтти, пожалуйста, подумайте хорошенько. Что произошло в вашей жизни? Почему именно сейчас вы стали есть по ночам?
Какое-то время она молчала, а потом произнесла:
– Не знаю, связано ли это, но на работе есть один мужчина… – и снова потупила глаза.
Фелитти ждал, и в конце концов девушка рассказала, что недавно устроилась на новое место работы медсестрой в санаторий для выздоравливающих, и один из пациентов пытался за ней приударить. Мужчина оказался женатым и был намного старше нее; однажды он отметил, как она похорошела, сбросив вес. После этого он неоднократно делал ей непристойные предложения. Фелитти удивился: реакция Пэтти на довольно безобидные домогательства (в конце концов, дело было в 80-е) была слишком острой. Однако Фелитти попробовал копнуть глубже, и вскоре ситуация прояснилась. Пэтти долгое время состояла в инцестуальных отношениях с дедушкой; домогательства начались, когда ей было десять. Тогда же у нее начались и проблемы с весом.
Когда Пэтти ушла домой, доктор Фелитти понял, что неразумно игнорировать сходство историй двух женщин. Да, возможно, это просто совпадение. Но Фелитти не мог не обратить внимание на временны́е рамки развития ситуаций. Обе пациентки начали набирать вес в детстве, сразу после того, как подверглись насилию. И вот несколько десятилетий спустя процесс набора веса Пэтти снова запустился приставаниями пациента. Фелитти задумался, могла ли она таким образом подсознательно защищаться от события, напоминавшего травматический опыт детства. Но может быть, раньше он смотрел на вопрос совершенно неправильно? Будучи врачом, он видел проблему в лишнем весе. А что, если лишний вес был не проблемой, а решением? Что, если он выполнял для пациентов роль психологического и эмоционального защитного барьера? Если бы это подтвердилось, было бы несложно объяснить, почему самые успешные пациенты, лишившись этого защитного слоя, в какой-то момент сталкивались с острой потребностью вернуть его на место.
Фелитти подумал, что, возможно, наткнулся на скрытую связь между опытом пережитого насилия и ожирением. Чтобы лучше понять эту связь, он расширил стандартный список вопросов для поступающих на лечение пациентов: теперь Фелитти спрашивал людей о том, не подвергались ли они в детстве сексуальному насилию. Результаты его поразили: оказалось, что такие истории имелись у каждого второго пациента. Сначала Фелитти попросту не поверил тому, что увидел. Разве на такую корреляцию не должны были обратить внимание его преподаватели в медицинском университете? Однако сообщения 186 пациентов в конце концов развеяли его сомнения. Тем не менее, чтобы проверить, нет ли каких-либо факторов, выделяющих его пациентов среди других, Фелитти набрал пятерых коллег для проведения скрининга сотни будущих посетителей клиники на предмет того, не подвергались ли они насилию. Когда коллеги принесли ему аналогичные результаты, Фелитти понял: он открыл что-то очень важное.
Озарение доктора Фелитти по поводу связи между тяжелым детством и здоровьем человека в будущем легло в основу выдающегося исследования неблагоприятного детского опыта (НДО). Вся эта ситуация – отличный пример того, как врачи бывают вынуждены превращаться в настоящих детективов и действовать по наитию, находя затем своим догадкам научные объяснения. Его исследование началось с двух пациенток, но со временем стало основанием и вдохновением для работы медицинских работников, помогая им понять происходящее в жизни пациентов.
Фелитти начал детективную работу в рамках своего отделения, но со временем попытался распространить эти идеи. В 1990-м он представил свои открытия на национальной конференции по вопросам ожирения в Атланте, после чего подвергся резкой критике со стороны коллег. Один врач из аудитории настаивал на том, что пациентки выдумывали истории насилия, чтобы оправдать ими свои никчемные жизни. По словам Фелитти, мужчина удостоился аплодисментов.
Тем не менее по крайней мере один участник конференции не думал, что пациенты обвели доктора Фелитти вокруг пальца. Эпидемиолог из Центра по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ) Дэвид Уильямсон сидел рядом с Фелитти во время ужина, устроенного для выступавших. Этот умудренный опытом ученый сказал Фелитти следующее: если его предположение о связи насилия в детстве и ожирения во взрослом возрасте окажется верным, такое открытие может иметь крайне важное значение. Он также отметил, что никто не воспримет всерьез данные, полученные на выборке из 286 человек. Фелитти должен был провести крупномасштабное, убедительное с эпидемиологической точки зрения исследование с тысячами участников из разных слоев населения, а не просто из подгруппы людей, проходящих лечение от ожирения.
Через несколько недель после первой встречи Уильямсон познакомил Фелитти с врачом-эпидемиологом из ЦКПЗ Робертом Андой. Работа Анды в ЦКПЗ была посвящена поиску связей между поведенческим здоровьем и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Следующие два года Анда и Фелитти посвятили изучению существовавших на тот момент публикаций, в которых исследовалась бы взаимосвязь насилия и ожирения, чтобы наилучшим образом провести свое научно значимое исследование. Они ставили перед собой две цели: (1) определить, какое отношение имеет столкновение с насилием и/или дисфункциональной атмосферой родительского дома в детстве к формам поведения, связанным с риском для здоровья, во взрослом возрасте – в частности, речь шла об алкоголизме, курении и тяжелом ожирении; (2) определить, какое отношение имеет столкновение с насилием и/или дисфункциональной атмосферой родительского дома в детстве к заболеваниям в принципе. Для этого нужно было провести исчерпывающую медицинскую оценку большого количества взрослых и собрать воедино данные об их здоровье.
К счастью, часть необходимых данных и так ежедневно собиралась в компании Kaiser Permanente в Сан-Диего: порядка 45 000 взрослых в год проходили всестороннее медицинское обследование в ее центре оценки состояния здоровья. Результаты этой оценки стали бы настоящим сокровищем для Фелитти и Анды, потому что в них содержались демографическая информация, поставленные ранее диагнозы, семейная история и описание текущих состояний и заболеваний каждого пациента. После девяти месяцев бюрократической борьбы исследователи получили одобрение своего протокола для изучения НДО и были готовы начинать. В период с 1995 по 1997 год они предложили 26 000 обладателям медицинских страховок от Kaiser поучаствовать в исследовании, которое помогло бы разобраться в особенностях влияния детского опыта на здоровье. И получили согласие 17 421 человека. По прошествии недели после первых двух приемов в рамках исследования Фелитти и Анда уже высылали каждому пациенту опросник, который содержал в себе вопросы о насилии в детстве, дисфункциях родительской семьи, а также о факторах риска для здоровья в настоящий момент (например, курении, употреблении наркотиков и заболеваниях, передающихся половым путем).
Опросник позволил собрать значимую информацию о явлениях, которые Фелитти и Анда назвали «неблагоприятным детским опытом», или НДО. Основываясь на видах травматического опыта, который удалось выявить у участников программ похудения, Фелитти и Анда выделили десять категорий НДО, связанных с насилием, недостатком родительского внимания и дисфункциональной домашней средой. Их задачей было определить особенности историй пациентов через выяснение того, с какой из десяти категорий НДО тем довелось столкнуться до восемнадцати лет:
1) эмоциональное насилие (повторяющееся);
2) физическое насилие (повторяющееся);
3) сексуальное насилие (контакт);
4) физический недостаток внимания;
5) эмоциональный недостаток внимания;
6) употребление психоактивных веществ (ПАВ) близкими (например, проживание с алкоголиком или зависимым);
7) психическое заболевание у близкого (например, проживание с человеком с депрессией, психическим заболеванием или совершившим попытку самоубийства);
8) жестокое обращение со стороны матери;
9) развод или разлука родителей;
10) криминальное поведение близких (например, лишение свободы человека, с которым жили в одном доме).
Опыт соприкосновения с любой категорией насилия, недостатка внимания или дисфункциональности засчитывался как 1 балл. Так как категорий всего 10, максимальный результат по шкале НДО составил 10 баллов.
Использование данных медицинской оценки и опросников позволило Фелитти и Анде выявить корреляции между результатами по шкале НДО, поведением, связанным с рисками для здоровья, и непосредственно состоянием здоровья.
Во-первых, исследователи сразу увидели, что НДО в принципе поразительно широко распространен: 67 % населения сталкивались по крайней мере с одной из категорий НДО, а 12,6 % опрошенных отметили четыре и более категорий.
Во-вторых, была выявлена связь между количеством НДО и неблагоприятными показателями здоровья: чем выше был балл по шкале НДО, тем выше поднимался и риск проблем со здоровьем. Например, вероятность того, что у респондента с четырьмя и более баллами по шкале НДО разовьется сердечно-сосудистое заболевание или рак, была в два раза выше, а риск развития хронической обструктивной болезни легких по сравнению с респондентами, набравшими 0 баллов по шкале, был выше в три с половиной раза.
Мои собственные наблюдения за пациентами и жителями Бэйвью полностью согласовывались с результатами этого исследования. В нем предлагалось убедительное свидетельство наличия связи, которую я и раньше замечала в клинической практике, но не находила подтверждений в литературе. Исследование НДО позволило мне ответить на вопрос о том, существует ли медицинская связь между пережитым в детстве стрессом, связанным с насилием или недостатком внимания, и неблагоприятными изменениями в организме, которые могут проявляться на протяжении всей жизни. Для меня стало очевидным, что́ отравляло колодец Бэйвью – Хантерс-Пойнт. Это был не свинец. Не токсичные отходы. И даже не бедность как таковая. Неблагоприятный детский опыт – вот что заставляло людей болеть.
Пожалуй, один из самых поразительных аспектов исследования НДО заключался не в том, что исследовалось, но в том, кто попал в выборку. Многие, оценив ситуацию в Бэйвью – Хантерс-Пойнт (распространенность бедности и насилия, сложность получения медицинской помощи), сказали бы: «Конечно, жители этого района больше болеют, это логично». В конце концов, нас этому и в вузе учили. Бедность и отсутствие доступа к качественным медицинским услугам негативно сказываются на здоровье населения, не правда ли?
Здесь-то исследование НДО и внесло важные коррективы, потому что показало, что в доминирующей точке зрения упускается кое-что очень важное. Где проводили исследование НДО?
В Бэйвью? В Харлеме? В Южном Лос-Анджелесе?
Нет.
В исследовании участвовали представители среднего класса, проживающие в Сан-Диего.
В изначальную выборку вошли 70 % белокожих респондентов; также 70 % респондентов получили высшее образование. Более того, участники исследования имели доступ к высококлассному медицинскому обслуживанию в системе клиник Kaiser. Выводы оригинального исследования подтверждались и в последующих работах. Исследования, вдохновленные трудом Фелитти и Анды, наглядно демонстрируют, что неблагоприятный детский опыт является фактором риска многих распространенных и серьезных заболеваний в США (и по всему миру), причем расовая принадлежность или доступность медицинских услуг никак на это не влияет.
Значимость исследования НДО связана с разными причинами, но одной из главных является то, что в этой работе затронуты не только поведенческие и психические последствия. Исследования проводили не психологи, а два врача. Большинство людей интуитивно понимают, что существует связь между детскими травмами и рискованным поведением во взрослом возрасте (например, чрезмерным употреблением алкоголя, плохим питанием и курением). Но большинство людей не осознают, что такая связь существует также между неблагоприятным детским опытом и известными убийцами вроде рака и сердечно-сосудистых патологий. Каждый день, работая в клинике, я наблюдала, как столкновение с НДО влияло на тела моих пациентов. Возможно, для сердечных заболеваний они были еще слишком молоды, но я уже видела первые признаки беды в повышенной распространенности ожирения и астмы.
Когда первая волна восхищения исследованием спала, меня охватило негодование: почему же я впервые услышала о нем только сейчас? Результаты исследования в корне меняли положение дел, но почему-то ни о чем подобном не говорили ни в колледже, ни в университете, ни даже в резидентуре. Фелитти и Анда опубликовали первые результаты своего исследования в 1998-м, а я даже не догадывалась об их существовании до 2008 года. Десять лет! За все это время настолько важное открытие так и не было трансформировано в клинические инструменты, которые помогли бы мне улучшить здоровье пациентов. Как же так?
Когда несколько лет спустя я беседовала с Фелитти, он рассказал о нападках коллег на разные аспекты исследования. И хотя они с Андой успешно отражали подобную критику, их работа так и не принесла желаемых плодов. Если быть предельно честными, можно сказать, что она прошла незамеченной – и это совершенно необъяснимо, учитывая открытия, сделанные в результате. Коллеги доктора Анды из Центра по контролю заболеваний с нетерпением ждали продолжения исследований, утверждая, что выявление столь сильной связи между выделенными факторами и повышением вероятности заболеваемости – огромная удача для любого исследователя. Крайне важной частью исследования было описание зависимости «доза – эффект»; например, чем больше сигарет человек выкуривает в день и чем больше лет он курит, тем выше вероятность развития рака легких. Исследование НДО отчетливо продемонстрировало наличие такой зависимости, а это важный шаг на пути установления причинно-следственных связей. У человека, набравшего по шкале НДО семь и более баллов, в три раза выше риск развития рака легких и в три с половиной раза – ишемической болезни сердца, убийцы номер один в США. Если бы завтра вышло такое же масштабное исследование, в котором говорилось бы, что употребление творога в три раза повышает шансы заболеть раком, интернет просто взорвался бы, а лоббистам индустрии молочных продуктов пришлось бы обратиться к услугам фирм, занимающихся антикризисным управлением.
В чем же дело? Почему за столько я лет ни разу не слышала об этом исследовании? Почему о нем не рассказывали на национальном радио, почему Опра Уинфри не организовала интервью с Фелитти? Сейчас я понимаю, что причин тому могло быть как минимум три.
Первая связана с неверным пониманием исследования, убеждением, что увеличение рисков связано исключительно с поведением человека. Как я уже отмечала раньше, многие думают, что понимают связь между негативным опытом и здоровьем. Распространено мнение о том, что, живя в бедности и имея трудное детство, вы неизбежно придете к употреблению алкоголя, курению и другим рискованным действиям, наносящим вред здоровью. Но если вы достаточно умны и сильны, вы подниметесь над прошлым и оставите все плохое позади. На первый взгляд эти рассуждения кажутся разумными; однако не нужно забывать, что долгое время люди точно так же придерживались убеждения, что земля плоская.
К счастью, некоторые находчивые ученые решили проверить это распространенное убеждение. Они внимательнее присмотрелись к связи между НДО и заболеваниями сердца и печени, а также провели очень сложный анализ для оценки того, в какой степени заболевание было связано с воздействием вредного поведения вроде курения, употребления алкоголя, недостатка физической активности и ожирения. Оказалось, что «плохое поведение» отвечало лишь примерно за 50 % роста вероятности заболеть. В каком-то смысле это хорошая новость: получается, люди, пережившие НДО, могут избегать такого поведения и тем самым снизить риски для здоровья на 50 %. Тем не менее это также значит, что даже ведущий полностью здоровый образ жизни человек, который в детстве столкнулся с травматическим опытом, все равно имеет более высокие шансы на развитие заболеваний сердца и печени.
Пэтти, пациентка Фелитти, – отличный тому пример. Имея тяжелую степень ожирения, она, по-видимому, переедала во сне; очевидно, что ее заболевания должны были быть связаны с увеличением веса, обусловившим проблемы со здоровьем, верно? Погодите-ка. Сначала она выбыла из программы, но потом вернулась и снова попросила о помощи. Годами она то худела, то снова набирала вес, и даже бариатрическая хирургия не спасла положение. К сожалению, в возрасте 42 лет Пэтти умерла от фиброза легких. Это аутоиммунное заболевание повреждает ткани легких, затрудняя дыхание, а затем и вовсе делает его невозможным. Но ожирение не является причиной фиброза легких. Пэтти не курила и не находилась под воздействием токсических веществ вроде асбеста. У человека, набравшего два и более баллов по шкале НДО, риск развития аутоиммунных заболеваний в два раза выше. По-видимому, детский опыт Пэтти стал для нее очень серьезным фактором риска, но никто не знал об этом – ни врачи, ни она сама.
В американской культуре большое значение придается личной ответственности. Выбор, который каждый человек делает в отношении своего образа жизни, очень сильно влияет на здоровье; «плохое поведение» действительно приводит к повышению риска заболеваний, с этим бессмысленно спорить. Однако, повторюсь, исследование НДО показало, что это еще не все.
Второе (и, возможно, наиболее убедительное) объяснение тому, что об исследовании Фелитти и Анды не говорили в медицинских вузах, заключается в том, что оно пугает и вызывает сильную эмоциональную реакцию. Одно дело – беспристрастно анализировать потребление творога за последнее десятилетие, и совсем другое – погружаться в детские травмы и вспоминать о пережитом насилии. Наверняка каждый читатель этой книги знает хотя бы одного человека, выросшего в семье, у одного из членов которой было психическое расстройство, либо один из родителей слишком часто выпивал или не брезговал эмоциональным насилием, а розги считались благом для ребенка. В какой бы группе людей мы ни оказались: в учебной аудитории, на профессиональной конференции, на свадебной вечеринке или в конгрессе США, – если бы вдруг удалось увидеть баллы каждого из окружающих нас людей по шкале НДО, то стало бы очевидно: эта проблема коснулась очень многих. Однако мало кому нравится думать о печальном опыте прошлого. Возможно, мы стараемся игнорировать влияние травматического опыта на здоровье именно потому, что эта тема действительно имеет к нам отношение. В конце концов, трудно согласиться с тем, что некоторые биологические последствия могут иметь место – не важно, святой ты или грешник. Возможно, смотреть на данную ситуацию под другим углом попросту легче.
Наконец, последняя причина того, почему исследование НДО не заставило воспылать энтузиазмом медицинское и научное сообщества в 1998 году, может быть связана с его недостатками с научной точки зрения. Исследование показало, что травматический опыт негативно сказывается на здоровье; и хотя Фелитти и Анда сделали предметом рассмотрения вопрос «что?», на тот момент им не удалось объяснить – «как?».
Мне повезло: я наткнулась на работу авторов десять лет спустя, и многие пробелы были уже заполнены последующими исследованиями.
Теперь мне нужно было вернуться к опыту, полученному в лаборатории Хэйеса, к знаниям о случае Сары П. – и попытаться найти ответ на вопрос «как?». Я нутром чуяла, что в моем распоряжении есть много кусочков пазла, которые отлично дополнят исследование НДО. Самой занимательной частью процесса должно было стать выявление и демонстрация того, что система стрессового ответа представляет собой биологический механизм, воздействующий на здоровье в тени неблагоприятного детского опыта. Мне предстояло вернуться к изучению научных журналов и посещению медицинских конференций, но теперь у меня был путеводитель – исследование НДО. Я могла взять оттуда терминологию для собственных поисков, могла обратиться к авторам и даже начать собирать собственные данные в клинике. Сердце выскакивало из груди, когда я ловила себя на мысли о том, что этот вопрос касается не только моих пациентов, не только Бэйвью. Пагубное влияние тяжелого детства на здоровье людей по всем признакам походило на кризис в сфере общественного здоровья, но никто этого не замечал.
Я верила в возможность улучшить жизнь в Бэйвью еще до того, как встретила Диего или узнала об НДО. Я знала, что проблемы в этом сообществе становятся все сложнее; но, значит, и решения будут иметь больший эффект. В день открытия клиники я сказала сотрудникам: «Если мы найдем способ успешно помогать пациентам здесь, мы сможем успешно лечить людей везде».
