Глава 5. Краткий обзор эмпирических исследований ПТСР
5.1. Суицидальное поведение и ПТСР
Актуальность изучения взаимосвязи между признаками ПТСР и суицидальным поведением обусловлена, прежде всего, статистикой суицидов среди лиц, подвергшихся травматическому воздействию. Так, в исследованиях Килпатрик с соавт. [218. 219] показано, что жертвы сексуального насилия совершают суицид в 8 раз чаще по сравнению с контрольной группой.
Обнаружено, что 57 % лиц, побывавших в японском плену во время Второй Мировой войны (ВМВ), испытывали суицидальные мысли, а 7 %, находившихся в немецком плену, пытались совершить суицид [269]. Сомасандерем Д. [322] отмечал, что суицидальные мысли встречаются у 38 % из группы ветеранов (160 человек).
С момента окончания боевых действий и по 1990 г. покончили жизнь самоубийством более 50 тысяч ветеранов войны во Вьетнаме. Среди ветеранов, боевой опыт которых был связан с повышенным риском для жизни, наблюдается выраженная тенденция любым способом (в основном – алкоголь и наркотики) уйти от переживаний, связанных с войной [321].
В ретроспективных исследованиях Фарбероу с соавт. [166] обнаружено, что наличие симптомов ПТСР было значительно выше у вьетнамских ветеранов, совершивших суицид, чем у ветеранов, погибших в автокатастрофах. Хендин и Хас [195], изучая возможность прогнозирования суицидов среди ветеранов с ПТСР, предположили, что чувство вины – наиболее значимый фактор суицидального риска.
В последующих исследованиях было показано, что участие в экстремальных формах насилия во время сражения может выступать в роли предиктора как суицидальных попыток, так и развития тяжелых форм ПТСР [187]. Крамер с соавт. [227] отмечали, что у вьетнамских ветеранов с диагнозом ПТСР и депрессией, наблюдается рост суицидального поведения, по сравнению с пациентами, которые страдают только ПТСР или только депрессией.
Взаимосвязь ПТСР и суицидального поведения обнаружена не только у ветеранов войн и узников плена, но и у гражданского населения. Лафри с соавт. [245] показали, что частота суицидальных попыток значительно выше у лиц с признаками ПТСР, чем среди тех, которые таких симптомов не имеют.
М. Каплан с соавт. провели изучение смертности с 1986 по 1994 гг. 320 890 тыс. молодых людей в возрасте около 18 лет. Смертность от суицида среди ветеранов в два раза превысила аналогичную причину смерти среди их невоевавших сверстников. Наибольший риск суицида наблюдался среди белых ветеранов, имеющих 12-летнее образование и имеющих ограничения социального функционирования из-за болезней, в том числе и психиатрических [209].
Миграционные процессы во всем мире имеют тенденцию к резкому увеличению, поэтому изучение психологических последствий вынужденного изменения мест проживания стало одной из актуальных проблем как для психологов, так и для клиницистов. Психической травматизации особенно сильно подвержены беженцы из «горячих точек», многие из них побывали в заложниках, находились в зоне военных действий, потеряли своих близких, т. е. переживали травматический стресс.
В разных исследованиях показано, сколь значительна распространенность суицидального поведения и суицидальных попыток среди беженцев, подвергшихся травматизации. Вынужденное переселение вызывает у части беженцев чувство «вины выжившего». Почти у всех нарушаются социальные связи, что зачастую приводит к полной социальной изоляции, у многих усиливается соматическая патология – все это относится к факторам суицидального риска. Феррада-Ноли М. с соавт. [168] обнаружили, что 50 % из выборки 149 беженцев имеют опыт тяжелой травмы (70 % хотя бы один раз подвергались пыткам). У них отмечается суицидальное поведение (суицидальные мысли, попытки или планы). В изученной выборке ПТСР диагностировано в 79 % всех случаев, другие психиатрические заболевания составили 16 %, умственная патология – 5 % случаев. Распространенность суицидального поведения значительно выше среди беженцев с ведущим диагнозом ПТСР по сравнению с теми лицами у которых ПТСР не обнаружен.
Показано, что в Швеции процент суицидов среди эмигрантов и беженцев значительно выше, чем среди тех, кто живет у себя на родине [167, 168]. Согласно данным исследования, выполненного на группах беженцев, выявлено наличие четкой ковариации между суицидами и статусом эмигрантов, плохим социально-экономическим состоянием и отсутствием психиатрической помощи. Авторы обращают внимание на то, что психиатрическая помощь эмигрантам по сравнению с коренными жителями Швеции, пытавшимися покончить жизнь самоубийством, оказывается в меньшей степени и что количество эмигрантов среди суицидентов значительно выше в районах, где проживают люди с низкой заработной платой [169].
Независимо от решающего влияния культурных и соматических «сопутствующих» факторов идентификация ПТСР, циклической дистимии или общей депрессии, связанной с жизнью в условиях боевых действий [227] и/или с пребыванием в плену, пытками [168], предполагает необходимость выделения факторов, корреспондирующих с суицидальным поведением и ПТСР у беженцев.
Крамер Т. с соавт. [227] и Феррада-Ноли с соавт. [169] обнаружили, что среди пациентов с ПТСР у 56 % испытуемых с суицидальным поведением диагностируется как ПТСР, так и депрессия. У пациентов с ПТСР и депрессией наблюдается высокая частота суицидальных мыслей, тогда как у пациентов с ПТСР, но без депрессии – увеличение частоты суицидальных попыток.
Среди них отмечалась высокая частота аффективных симптомов, что в целом соответствует результатам исследований Крамера с соавт. [227], которые обнаружили увеличение числа суицидальных мыслей и поведения среди ветеранов, у которых диагностируются ПТСР и депрессия или дистимия. Они предположили, что интенсивность проявления суицидального поведения взаимосвязана с уровнем депрессивности.
Косвенно эти выводы подтверждают данные о том, что «сопутствующие расстройства», такие, как расстройства настроения, панические или тревожные расстройства (включая ПТСР), связаны с высокой способностью к формированию и восприятию суицидальных идей [305].
При обследовании ливанских беженцев, проживающих в Германии, было обнаружено, что желание совершить суицид или его попытки, чаще встречаются среди тех беженцев, которые перенесли пытки.
Другие ведущие симптомы в группе ПТСР включают ряд клинических параметров, связанных со склонностью к суицидальному поведению: болезненное содержание кошмаров, сокращение или пренебрежение социальными контактами, пессимизм по отношению к будущему и возросшая агрессивность. Перечисленные симптомы, сопряженные с показателями суицидов, были определены как «факторы содействия» [102] и обнаружены среди 10 индокитайских беженцев, проявивших суицидальное поведение. Данные симптомы включают: возвращающуюся депрессию, чувство потери, сильное чувство безнадежности или злости.
Данные суицидологии указывают на высокую корреляционную связь между «чувством безнадежности», «невозможностью заглянуть в будущее» и будущим суицидом. Следует заметить, что «утрата жизненной перспективы» относится к числу диагностических симптомов ПТСР – DSM-IV-M [105]. Результаты обследования участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС показывают наличие симптома «утраты жизненной перспективы» у 71 % обследованных индивидов с диагнозом ПТСР и только у 2,5 % в группе без диагноза [77]. Показано, что дети, пережившие аварию на ЧАЭС, предпочитают «не заглядывать в будущее», они называют одно-два события ближайшего месяца или года, а о более отдаленных планах говорят с большим трудом, они недоверчивы, неуверенны в своем будущем. Аналогичный факт, но уже на материале военной травмы, отмечается Бентлер и Боннет [128]: когда детей, переживших войну, просили сделать рисунки на темы их жизни до войны, во время войны и в будущем, то многие из них не могли выполнить последнего задания, так как не имели представления о своем будущем. Чувство бесперспективности характеризует также лиц, переживших тяжелую физическую травму.