Психология посттравматического стресса

3.1. Психодинамическое направление исследований психической травмы

Исследования травмы и ее воздействия на индивида восходят к работам Пьера Жанэ. Работая в знаменитой клинике Сальпетриер у Шарко, он обнаружил, что многие психопатологические симптомы пациентов были связаны с их вытесненными воспоминаниями о травматических событиях.

В работе «Психические автоматизмы» [25] он утверждает, что воспоминание о травматическом опыте часто оказывается недостаточно переработанным, поэтому оно отделяется от сознания, т. е. диссоциируется, чтобы затем в какой-то момент вновь ожить либо как эмоциональное состояние, либо как телесное, либо в виде представлений и образов, либо как инсценирование определенного поведения. Не поддающиеся интеграции состояния могут в крайних случаях вести к формированию различных «частичных личностей», что соответствует диссоциативному нарушению идентичности [33, 135].

Фрейд, который также работал в клинике Шарко, в своем понимании травмы прошел различные фазы. В период исследования истерии (1895) он был убежден, что сексуальное соблазнение ребенка и, следовательно, сексуальная травматизация лежит в основе любого истерического невроза. Начиная с 1906 г. он несколько смягчил формулировку и выработал теорию, касающуюся роли детских побуждений и фантазий в формировании невротических структур.

В более поздних работах Фрейд формулирует свою концепцию психической травмы следующим образом. Помимо невыносимых травматических внешних воздействий, выделяются неприемлемые и интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Согласно его «энергетическому» истолкованию, психическая травма возникает в том случае, когда чрезмерной силы стимул или раздражитель пробивает «стимульный барьер» или «щит». Фрейд предлагал различать два случая: 1) когда травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в наличии невротическую структуру; 2) когда травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, вновь и вновь возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. – все это можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее.

В рамках эго-психологии – одного из направлений современного психоанализа – в работах Анны Фрейд [90], Д. Винникотта [19] и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Развивая эти представления, английский психоаналитик Масуд Хан [217] предложил понятие «кумулятивной травмы». Он рассматривал роль матери в развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции (функции «щита») и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка от рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, в которых ребенок нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого Я. Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. В оптимальном случае неизбежные промахи матери корригируются или преодолеваются в сложном процессе созревания и развития; если же они происходят слишком часто, то возможно постепенное формирование у ребенка психосоматического расстройства, которое затем становится ядром последующего патогенного поведения.

В современном психоаналитическом сообществе понятие травмы может рассматриваться как: 1) наличие внешнего события, субъективно воспринимаемого индивидом как травматическое; 2) психопатологические последствия травматического события, возникающие либо немедленно, либо отсрочено; 3) усиление подверженности будущей травматизации вследствие пережитого травматического события; 4) причина любой психопатологии и, следовательно, фокус психотерапевтического воздействия [307].

«Энергетическое» понимание травмы Фрейда некоторые современные исследователи предлагают заменить на «информационное», что позволяет включить как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу [200, 237].

Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. При этом информация под воздействием психологических защитных механизмов навязчивым образом воспроизводится в памяти (флэшбэки); эмоции, которым в постстрессовом состоянии принадлежит важная роль, являются, по существу, реакцией на когнитивный конфликт и одновременно мотивами защитного, контролирующего и совладающего поведения.

Успешность адаптации зависит от оптимального соотношения между фиксацией на травмирующей ситуации и вытеснением ее из сознания. При этом учитывается, что стратегия избегания упоминаний о травме, ее вытеснения из сознания («инкапсуляция травмы»), безусловно, является наиболее адекватной острому периоду, она помогает преодолеть последствия внезапной травмы. При развитии постстрессовых состояний осознание всех аспектов травмы становится непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта.

В отечественной психологии и психиатрии психическая травма традиционно рассматривалась как нарушение нормальной динамики процессов торможения и возбуждения, протекающих в центральной нервной системе, которое имело место в результате воздействия на индивида факторов чрезвычайной экстремальной ситуации.