Холецистит

Глава 2. На приеме у врача

Если после приступа холецистита обратиться в поликлинику, к участковому терапевту, то, выслушав жалобы и проведя осмотр, доктор порекомендует дополнительное обследование. И первое, что можно сделать, – это общий анализ крови. Непременно общий, потому что печально известная триада (лейкоциты, гемоглобин и СОЭ) ничего не скажет о лейкоцитарной формуле, а нейтрофильный сдвиг в этой формуле и есть достоверный признак воспалительного процесса. Кроме того что количество лейкоцитов увеличивается до 20 000 (норма 4000–9000), увеличивается и СОЭ.

В некоторых случаях проводят и биохимическое исследование крови, при этом можно обнаружить С-реактивный белок и повышение сиаловых кислот. Все это признаки воспалительных процессов.

У детей обязательным является исследование кала на цисты лямблий и яйца глистов. К инструментальным методам исследования желчного пузыря и органов пищеварения относится ультразвук (УЗИ). Процедура такого обследования проста и комфортна для исследуемого человека, основана на способности ультразвукового луча при прохождении границ какого-либо тела поглощаться или отражаться, что в свою очередь определяется плотностью тканей органа или сред организма.

В отличие от рентгеновского обследования (даже и с применением контрастного вещества) желчный пузырь при УЗИ всегда четко виден. Если нужно сделать заключение о сократительной функции желчного пузыря, то измеряются его размеры до и после специального завтрака (яичными желтками). О наличии холецистита свидетельствуют утолщенные и уплотненные стенки желчного пузыря. Если процесс острый, то может выявляться отек слизистой оболочки пузыря. В случае нарушении оттока желчи, а, следовательно, при ее застое, виден уровень жидкости.

Выявление желчных камней при помощи УЗИ не представляет никаких трудностей: определяется ультразвуковая «тень», расположенная за камнем, которая имеет те же размеры и форму. Часто случайными находками бывают различные деформации желчного пузыря: перегородки, перетяжки, загибы.

При остром панкреатите, когда ткань поджелудочной железы отечна, регистрируется расширение границ всех отделов железы, и она видна как большая железа. При хроническом панкреатите видны множественные уплотнения, которые равномерно рассеяны по всей железе.

Противопоказаний для проведения ультразвукового исследования не существует. Перед процедурой рекомендуется в течение 3 дней не использовать в пищу продукты, которые могут вызывать сильное газообразование (такие как свежий черный хлеб, квашеная капуста, картофель, горох, свежее молоко и др.) За 12 ч до исследования прием пищи прекращают, проводят исследование натощак (при этом нельзя не только пить воду, но и курить), желательно в утренние часы.

Метод является подтверждающим диагноз, но не определяющим его, т. е. полученная при УЗИ информация анализируется лечащим врачом в комплексе с жалобами, данными осмотра, результатами других исследований.

В связи с тем, что наиболее частой причиной холецистита являются желчные камни, то методы, позволяющие их обнаружить, являются главными при диагностике холецистита. Фракционное дуоденальное зондирование и рентгенологическое исследование могут выявить нарушения желчевыделения и оценить способность желчного пузыря концентрировать желчь. Все это может служить лишь косвенными признаками холецистита. Холецистография во многих случаях позволяет обнаружить камни в желчном пузыре и протоках, и этот вид обследования показан при холецистите.

Дуоденальное зондирование можно проводить не только для выявления заболевания, но и для лечения. Этот метод позволяет оценить двигательную функцию всей желчевыводящей системы. Для стимуляции желчеотделения используют яичные желтки, 40 %-ный раствор глюкозы, 40 %-ный раствор ксилита. При этом через зонд получают дуоденальный сок – порции А, В, С.

Порция А представляет смесь сока двенадцатиперстной кишки, желчи, желудочного и панкреатического сока, она светло-желтая, прозрачная. Порция В – густая коричневая жидкость, порция С – золотистая прозрачная печеночная желчь. В настоящее время наиболее распространен метод фракционного зондирования, при котором желчь собирают через каждые 5 мин.

Сразу после раздражения стенки двенадцатиперстной кишки появляется светло-желтая желчь порции А. Через 10–20 мин желчь перестает выделяться, и это означает, что закончилась первая фаза (опорожнение большого желчного протока). Через 4–8 мин снова появляется желчь из пузырного и общего желчного протоков (порция В). Закончилась вторая фаза, когда сфинктер был закрыт, и началась третья фаза, которая длится 3–5 мин. Четвертая фаза знаменуется появлением густой темно-оливковой желчи из пузыря, и продолжается она 15–25 мин. Как только появляется желчь золотисто-желтого цвета (порция С), это значит, что началась пятая фаза.

Прерывистое вытекание порций А и С указывает на повышенный тонус сфинктера, перерыв в выделении желчи порции В и появление порции С – спазм этого же сфинктера. Полученные порции желчи подвергают биохимическому анализу для определения основных компонентов желчи: холестерина, билирубина, желчных кислот, ферментов. При воспалении желчевыводящих путей уровень холестерина, билирубина снижается. Также проводят микроскопическое исследование желчи с подсчетом лейкоцитов, эритроцитов, слизи, эпителия, кристаллов холестерина и билирубина.

При необходимости врач может назначить рентгенологическое исследование желчевыделительной системы, которое проводится при помощи рентгеноконтрастных химических препаратов. При внутривенной холецистографии сначала проводят пробу на чувствительность к вводимому препарату. Рентгенограммы делают на 30-й, 45-й и 120-й минуте и через 1 ч после желчегонного завтрака. В норме на рентгенограмме можно получить изображение желчных протоков, начиная с внутрипеченочных. При нормальной функции желчного пузыря заполнение его контрастной желчью проходит по определенным этапам. В случае, когда невозможно отследить их четкую границу, говорят о нарушении концентрационной способности желчного пузыря из-за его воспаления. Кроме концентрационной способности, можно оценить и двигательные функции желчного пузыря: после приема 2 сырых яичных желтков поперечник желчного пузыря должен сократиться в 2 раза через 1,5 ч.

Все эти исследования проводятся в амбулаторных условиях, т. е. в поликлинике по местожительству. В случае необходимости лечащий врач может назначить и другое обследование, например эндоскопическое (ретроградную холангиопанкреатографию). Это исследование проводится уже в условиях стационара.

В случае если диагноз все же подтвердился, врач составит план лечения, в который обязательно войдут следующие пункты: диета, антибиотики, желчегонные препараты, средства, уменьшающие спазмы гладкой мускулатуры желчных путей, витамины, минеральная вода, физические методы лечения, тюбажи, лечебная физкультура, санаторно-курортное лечение.