Воспалительные заболевания и повреждения тканей челюстно-лицевой области

1.6. Организация помощи больным в условиях однодневного специализированного стационара

Изучение структуры обращаемости больных в стоматологические поликлиники за специализированной помощью показало, что 3,9 % от общего числа составляют пациенты пожилого и старческого возраста. Особенно велика их обращаемость по поводу воспалительных заболеваний одонтогенной этиологии – 54,3 %.

Учитывая сложность оказания полноценной медицинской помощи этим больным в условиях поликлиники, что объясняется имеющимися у них сопутствующими заболеваниями (кардиосклероз, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, легочная недостаточность и т. п.), значительная их часть требует лечения в условиях стационара.

По данным З. Г. Резуцкой (1998), только в 30 % наблюдений у пациентов в возрастной группе старше 60 лет диагностируется одно соматическое заболевание; у 40 % – 2, у 30 % – 4 – 5 и более. Обследовав значительное количество людей в возрасте 65 лет, A. Stoermer (1992) обнаружил у мужчин в среднем 4,3 заболевания, а у женщин – 5,2.

Одной из особенностей, характерных для этой возрастной группы пациентов, является их позднее обращение за помощью – часто спустя 5 – 10 дней после начала заболевания, когда они уже испробовали все средства, известные им самим и подсказанные другими. 3апоздалое обращение к врачам – одна из наиболее частых причин развития осложненных форм течения воспалительных заболеваний тканей челюстно-лицевой области.

Врачи стоматологических амбулаторных учреждений в таких условиях не без оснований опасаются проводить какие-либо вмешательства у больных этой возрастной группы, учитывая их общее состояние и то, что после завершения лечения больному нужно самостоятельно возвращаться домой. Поэтому врачи направляют таких пациентов для оказания помощи в специализированные стационары.

Анализ работы приемных отделений специализированных челюстно-лицевых стационаров Санкт-Петербурга за период 1980 – 1985 гг. показал, что далеко не все поступающие для госпитализации больные нуждаются в оказании неотложной помощи в госпитальных условиях. Так, из 4073 больных, направленных на стационарное лечение в 1985 г., были госпитализированы только 2050, а на 2023 были оформлены «отказные» истории болезни. Получив помощь в необходимом объеме в условиях операционной приемного отделения стационара, они были отправлены для долечивания обратно в поликлинику.

Все это крайне неблагоприятно сказывалось на организации работы врачей приемного отделения стационаров – врачи были перегружены, и больным приходилось подолгу ожидать оказания помощи.

Возник вопрос об организации городского однодневного специализированного стационара, куда больные при соответствующих показаниях могли бы поступать для оказания им помощи в требуемом объеме, минуя приемное отделение и оставаясь здесь до конца дня. Учитывая, что такой стационар создавался при специализированном челюстно-лицевом отделении, любой пациент при необходимости мог быть оставлен здесь еще на 1 – 2 сут либо при показаниях помещен в палату интенсивной терапии.

Однодневный специализированный стационар был организован (Козлов В. А., 1985) и начал функционировать в 1985 г. на базе отделения челюстно-лицевой хирургии городской больницы № 15 Санкт-Петербурга, являющейся клинической базой кафедры челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии последипломного образования.

Созданный стационар организационно завершил структуру оказания стоматологической помощи больным, объем которой не выходит за рамки амбулаторного, но не может по объективным причинам быть осуществлен вне госпитальных условий.

Это касается пациентов, страдающих сердечно-сосудистой недостаточностью, составивших, по материалам тысяч наблюдений за период 1985 – 2008 гг., 20,4 % от их общей численности. Это больные гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, атеросклерозом сосудов, с последствиями инфаркта миокарда. У 70 % находящихся на лечении больных этой группы были диагностированы от 2 до 5 различных соматических заболеваний; у 25 % имелась инвалидность.

Больные поступают на консультацию к врачам однодневного стационара по направлениям из поликлиник города с данными лучевого и лабораторного исследований. По назначению врача стационара проводится дополнительное обследование пациента: ЭКГ, УЗИ, рентгенография, осмотр кардиолога, терапевта и других специалистов. Анестезиолог определяет выбор анестезиологического пособия и степень его риска, а стоматолог – необходимость объема специализированной помощи. Санация очагов воспаления осуществляется в день госпитализации.

Терапевтическое лечение кариозно-пародонтальных поражений тканей полости рта у обсуждаемой группы больных составило 47,3 % от общего объема проведенных вмешательств. Оперативное лечение заболеваний, включающих поражение периодонта (периодонтит, киста), удаление ретинированных и дистопированных зубов, гайморотомию, удаление инородных тел, секвестрэктомию и т. п. – 52,7 %.

Зубы с периапикальными очагами хронической инфекции удаляли, поскольку фактор времени в выборе метода лечения в условиях состояния наркоза пациента остается решающим, а сохранение у него очага хронической инфекции – недопустимым.

Это обосновано, во-первых, тем, что хронический очаг воспаления периапикальных тканей ликвидируется не сразу после завершения пломбирования каналов корней зубов даже в тех случаях, когда это лечение оказывается полноценным. В 22 % наблюдений эти очаги ликвидируются через 4 – 8 мес., а в 78 % – только через 1 – 2 года и позже (Божанов Н. Н. [и др.], 1997), оставаясь на протяжении всего этого времени генераторами бактериемии и токсикоза.

Во-вторых, сохраняющиеся на протяжении длительного времени очаги хронической инфекции вызывают эндогенную интоксикацию, обусловливая у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитие синдрома взаимного отягощения (Шалак О. В., 2000).

Развивающийся синдром взаимного отягощения усугубляет тяжесть состояния больных с воспалительными заболеваниями тканей челюстно-лицевой области, протекающими на фоне сердечно-сосудистой патологии. Степень эндогенной интоксикации у этой группы больных оценивается на уровень выше в фазовом течении токсикоза по сравнению с пациентами, не имеющими нарушения гемодинамики (Артюшенко Н. К. [и др.], 1999).

Вторую группу пациентов, оказание стоматологической помощи которым в амбулаторных условиях крайне затруднено, составляют больные с различными нервно-психическими заболеваниями: олигофрения, шизофрения, болезнь Дауна, детский церебральный паралич, психозы, идиотия, дебильность, имбицильность, хронический алкоголизм, органические поражения ЦНС и т. п.

Даже осмотр полости рта у больных этой группы, а следовательно, и постановка диагноза, определение объема предстоящего вмешательства возможны обычно только после достижения состояния наркоза. Больные этой группы составляют 15,4 % от общей численности. Обычно это пациенты психоневрологических диспансеров, инвалиды с детства.

Третью группу – 13,9 %, – составляют пациенты с поливалентными аллергиями.

Четвертую группу – больные с различной сопутствующей патологией: 8,8 % – неврологические больные; 4,8 % – с заболеваниями крови; 4,2 % – пациенты с эндокринологическими заболеваниями; 3,6 % – с бронхиальной астмой; 4,1 % – с вегетососудистой дистонией.

Пятую группу – 24,7 % общей численности – составили больные с выраженным фобическим синдромом. Пациенты боятся даже осмотра полости рта при наличии у них выраженных проявлений кариозного поражения большого количества зубов: страх перед стоматологическими манипуляциями превышает у них чувство сознания необходимости санации полости рта и неминуемого развития тяжелых осложненных форм воспалительных заболеваний.

Определяющим фактором в выборе способа обезболивания у поступающих в однодневный стационар больных является уровень нарушения гомеостаза и предстоящий объем вмешательства.

Чаще других методов применяется внутривенный наркоз (59,7 %), эндотрахеальный метод анальгезии (12,5 %), достигаемый назотрахеальным способом интубации; в 26,6 % случаев использовали комбинированный метод обезболивания; в 2,1 % – с добавлением местной анестезии.

Оценка степени анестезиологического риска у обсуждаемой группы больных была следующей:

I степень – 48,9 % – компенсированная соматическая патология с малым объемом санации;

II степень – 18,3 % – компенсированная соматическая патология со средним объемом санации;

III степень – 12,4 % – субкомпенсированная соматическая патология с малым объемом инвазивного вмешательства;

IV степень – 20,4 % – субкомпенсированная соматическая патология со значительным объемом инвазивного вмешательства.

Наибольшую трудность для анестезиолога представляют пациенты с большим объемом санации полости рта независимо от степени выраженности соматической патологии. Работа в полости рта под общим обезболиванием создает большие трудности для свободной оксигенации, а имеющееся соматическое заболевание может значительно усугубить течение наркоза.

Санация полости рта у пациентов однодневного стационара начинается с лечения осложненного, затем неосложненного кариеса, снятия зубных отложений и заканчивается хирургическими манипуляциями.

Терапевтическое лечение осуществляется у пациентов с поражением тканей зубов в объеме кариозной болезни, включая пульпит (98 %). Лечение хронического периодонтита медикаментозными средствами проведено в 2 % наблюдений с последующей резекцией верхушки корня зуба. Зубы с хроническими очагами инфекции у пациентов удаляли, поскольку фактор времени в выборе методики лечения в условиях наркоза остается решающим, а сохранение очага хронической одонтогенной инфекции у людей с сопутствующей соматической патологией является недопустимым. Композиционные пломбировочные материалы с фотоотверждением используют в редких случаях, учитывая, что применение этой методики также требует много времени.

Операция удаления зуба по поводу хронического периодонтита составляет наибольший объем хирургического лечения в условиях однодневного стационара – 93,7 %. Цистотомии, цистэктомии и резекции верхушки корня, удаление ретинированных зубов, синусотомии, удаление инородных тел, небольших мягкотканевых новообразований в области слизистой оболочки полости рта, внутриротовые разрезы, секвестрэктомии в общей сложности проводились в 6,3 % наблюдений.

К моменту пломбирования обработанных полостей зубов больной находится в стадии начинающегося пробуждения. После завершения санации полости рта его на каталке перевозят из операционной в лечебное отделение. Послеоперационное наблюдение за ним осуществляется совместно анестезиологом и лечащим врачом. В зависимости от объема и характера проведенной санации, выбора анестезии и общего состояния больного планируется его выписка или дальнейшее лечение. Функционально связанный с основным отделением челюстно-лицевой хирургии однодневный стационар позволяет врачу при показаниях перевести больного в лечебное отделение.

Бригада специалистов однодневного стационара состоит из стоматологов терапевтического и хирургического профилей, анестезиолога и медсестры-анестезистки. В настоящее время в связи с производственной необходимостью в штате однодневного стационара работают две такие бригады.

В последние годы в штат однодневного стационара введен ортопед-стоматолог, который по желанию больного одновременно с лечением и удалением зубов обрабатывает зубы под коронки. В последующем, уже без наркоза, он же осуществляет рациональное протезирование полости рта пациента на основе хозрасчета.

Анализ работы однодневного стационара за период 1985 – 2010 гг. показал, что в Петербурге создано и 25 лет функционирует подразделение, в котором эффективно осуществляется специализированная помощь больным с различными соматическими заболеваниями, что, с одной стороны, значительно снижает риск развития осложнений и неблагоприятного исхода, возможных при оказании помощи этой группе больных в амбулаторных условиях, и с другой – разгружает работу приемных отделений специализированных стационаров города.