Шрифт
Source Sans Pro
Размер шрифта
18
Цвет фона
1.2. Состояние организационно-экономических факторов управления здравоохранением в России
Для адекватного понимания проблем современного российского здравоохранения как управляемой социально-экономической системы важно проанализировать состояние основных факторов, определяющих его эффективность и результаты.
В экономике понятию «фактор» (англ. factor – агент, посредник) приписывают два основных значения. Во-первых, факторами называются главные ресурсы производственной деятельности предприятия и экономики в целом (земля, труд, капитал, предпринимательство), движущая сила экономических, производственных процессов, оказывающая влияние на результат производственной, экономической деятельности. Во-вторых, под фактором в экономике понимают условие, причину, параметр, показатель, оказывающие влияние, воздействие на экономический процесс и результат этого процесса [33; 65].
Существует множество классификаций факторов, оказывающих влияние на развитие, результаты деятельности и эффективность экономических систем, однако в большинстве случаев универсальным является разделение факторов на внешние и внутренние относительно системы, причём действие внешних факторов принимается как объективное условие, данность, практически не поддающееся регулированию со стороны субъекта управления, тогда как внутренними факторами можно управлять [67; 84; 85].
В качестве внешних детерминант управления региональным здравоохранением рассматриваются такие характеристики социально-экономического развития региона (он выступает внешней средой региональной системы здравоохранения), как состояние производства и уровень потребления, масштабы налогооблагаемой базы; внимание региональных органов власти к вопросам здоровья населения и здравоохранения территорий; демографическая обстановка; состояние окружающей среды и климатические условия в регионе и пр. (табл. 3).
Таблица 3. Факторы управления региональной системой здравоохранения
Внутренние факторы, воздействуя на структуру и процесс принятия и реализации управленческих решений, в целом сами регулируются в ходе управления системой, в этом состоит их специфика. Фактически в процессе управления формируется замкнутая цепь факторных воздействий и регулирующих инициатив.
Среди выделенных внутренних факторов управления особое место занимают организационно-экономические, отличающиеся широким спектром воздействия на процесс управления и его результаты. Причём организационно-экономические факторы могут быть условно разделены на две составляющие – организационную, связанную со структурой системы оказания медицинской помощи, отношениями между элементами системы, и экономическую, связанную с затратами на медицинскую помощь, оценкой их эффективности, рациональностью структуры и механизмов распределения, инвестициями и стимулированием работников здравоохранения к эффективной деятельности и т. д.
Важнейшими организационно-экономическими факторами управления региональной системой здравоохранения являются следующие: структурная организация региональной системы здравоохранения (системная целостность и преемственность уровней оказания медицинской помощи); особенности финансирования (размеры и структура государственных ассигнований на нужды здравоохранения, механизмы распределения финансовых средств между территориями); практика оценки эффективности здравоохранения (наличие доступной и достоверной информации, разработанность методологической базы экономического анализа, организация системы мониторинга эффективности затрат); вертикальные связи – связи с другими уровнями управления (федеральным, муниципальным и учрежденческим) и горизонтальные – связи с другими отраслями и ведомствами в решении проблем здоровья населения и здравоохранения территории (рис. 7).
Анализ структурной организации здравоохранения. Сложившаяся к 2000-м гг. российская модель отечественного здравоохранения представляла собой сочетание институциональных принципов советской системы здравоохранения, модели Н. А. Семашко (ориентация на стационарное лечение и сметное финансирование) с новыми реформаторскими элементами, внедрёнными в её структуру в период постсоциалистического развития страны (страховое финансирование, конкретизация гарантий по оказанию медицинской помощи при планировании расходов программы госгарантий и пр.).
Рис. 7. Содержание основных организационно-экономических факторов управления региональной системой здравоохранения
В России, как и во многих странах Восточной Европы и постсоветского пространства, система здравоохранения обладает обширной сетью специализированных (психиатрических, туберкулезных, онкологических, дерматологических, венерологических, глазных и др.) больниц государственного, регионального и окружного уровней. Кроме того, важным отличием здравоохранения России в отличие от других стран мира является организационное выделение медицинской помощи детям, которая предоставляется в специальных детских больницах [64; 71].
Материальная база современного российского здравоохранения была сформирована преимущественно во второй половине XX в. В тот период здравоохранение понималось как отрасль «непроизводственной сферы», потребляющей часть дохода, производимого реальным сектором экономики, но не вносящей вклада в объём национального продукта, что заложило основу остаточного принципа финансирования медицинских служб и вместе с тем определило затратный способ расходования лимита ресурсов. Подход к здравоохранению как к непроизводящей отрасли обусловил отсутствие принципов экономической целесообразности и эффективности в данной сфере. Финансирование отрасли основывалось на показателях ресурсного обеспечения и осуществлялось по сметному принципу, а её развитие носило экстенсивный характер: строились новые стационарные мощности, расширялся контингент медицинского персонала (на фоне дефицита финансирования). Ориентация на формальные ориентиры препятствовала достижению истинных целей здравоохранения – сохранению здоровья и снижению смертности населения [63].
В постсоветский период в России и других республиках бывшего СССР произошли такие деструктивные процессы, как закрытие больниц, сокращение числа больничных коек и т. д. (рис. 8).
Причиной тому послужили не принятые правительствами этих стран целенаправленные решения, как в 1960 – 1970-е гг. в Европе, США и Канаде, а обстоятельства непреодолимой силы – трансформационные процессы и, в случае Грузии и Таджикистана, военные потрясения [71].
Сократился также приём больных (число госпитализаций в расчёте на 100 человек населения в странах бывшего СССР снизилось с 23 в 1985 г. до 15,4 в 1998 г.), однако сроки стационарного лечения больных были (в советский период и первое десятилетие постсоветского периода) и всё ещё остаются (2000-е годы) значительно более продолжительными, чем в других странах Европы (см. [71]).
Рис. 8. Количество больниц на 100 000 чел. населения в некоторых бывших советских республиках до и после распада СССР
Сокращение численности стационарных медицинских учреждений в России продолжилось и в 2000-е гг., хотя экономическая ситуация в этот период была более благополучной. В 2000–2008 гг. закрылось много больниц практически во всех регионах. Исключением стали Калужская область, Кабардино-Балкарская Республика и г. Москва, в которых имело место незначительное увеличение количества больничных учреждений – на 7, 7 и 12 % соответственно, а также Республика Адыгея и Еврейская автономная область, в которых данный показатель не изменился. Наиболее масштабное закрытие больниц произошло в Чукотском автономном округе (к 2008 г. число больниц сократилось на 97 %), Республике Саха (Якутия) (82 %), Республике Башкортостан (61 %), Воронежской (60 %) и Вологодской (59 %) областях.
Говоря о необходимости сокращения в современной России ёмкости больниц (количество коек в больнице), многие отечественные исследователи склонны апеллировать к западноевропейскому и североамериканскому опыту и прибегать к межрегиональным сравнениям. Действительно, согласно статистическим данным ВОЗ, базовые показатели здравоохранения: количество больниц, коек круглосуточного пребывания, койко-дней в относительном выражении, длительность госпитализации – в России значительно выше таковых в развитых странах. В то же время подобные сопоставления нельзя принимать безоговорочно, не учитывая различий между социально-культурными контекстами разных стран. Так, больницы в условиях советской экономики выполняли несколько иные функции, чем в передовых европейских государствах, имея более широкую социальную роль, чтобы частично компенсировать отсутствие эффективной системы социального обеспечения и развитого потребительского рынка. Это не перестало быть актуальным и в трансформационный период, когда качество жизни россиян резко ухудшилось.
Следует подчеркнуть, что неравноценность содержания основополагающих категорий (больничная койка, средний медицинский персонал, больница) заметно ограничивает возможности интерпретации статистических данных. Например, понятие «больничная койка» – интегративное, объединяющее такие характеристики, как уровень технического оснащения и квалификации специалистов, стандартизация и т. д. (см. [71]). Однако эти различия не учитываются при межрегиональных сравнениях, количественно сопоставляются качественно разнородные понятия, и поэтому соотношение показателей количества коек приводит к искусственному «улучшению» ситуации в бедных странах. Очевидно, что по уровню расходов, квалификации медицинского персонала и другим показателям страны ЕС или США существенно опережают страны СНГ и Восточной Европы. Следовательно, доведение ключевых показателей медицинских служб в России до европейского «стандарта» должно сопровождаться повышением качественных параметров здравоохранения.
В период с 2000 по 2008 г. в большинстве регионов РФ сокращались не только стационарные, но и амбулаторно-поликлинические учреждения, что противоречит декларируемым принципам приоритетности первичного звена в оказании медицинской помощи и профилактической ориентированности здравоохранения.
Особенно заметной данная тенденция стала в таких субъектах РФ, как: Республика Саха (Якутия), где количество амбулаторных учреждений снизилось на 78 %, Ставропольский край – 64 %, Пензенская область – 63 %, Республика Бурятия – 61 %, Чувашская Республика – 59 % и т. д. Только в Белгородской области число амбулаторно-поликлинических учреждений осталось неизменным; в 12 регионах произошло его увеличение (например, Кабардино-Балкарская Республика – на 24,5 %, Сахалинская область – 22 %, Республика Ингушетия – 21 %, Санкт-Петербург – 19 %, Владимирская область – 18 %).
Несмотря на масштабную реструктуризацию стационарной помощи, в отечественном здравоохранении сохраняются глубокие структурные диспропорции, а развитие стационарозамещающих технологий как компенсаторного механизма отстаёт от деструктивных процессов сокращения коечных фондов. Складывается заметная дифференциация регионов по показателям внедрения в практику здравоохранения малозатратных форм медицинской помощи. Так, в 2009 г. показатели обеспеченности населения местами в дневных стационарах варьировались от 26,7 места на 10 тыс. человек населения в Новгородской области до 0,3 – в Республике Ингушетии при среднероссийском – 14,9, причём небольшие значения данного показателя были характерны и для регионов с высоким уровнем социально-экономического развития (например, Москва – 4,6). Это свидетельствует о неравномерности принятия управленческих инициатив в различных регионах и о слабой нормативно-методической обеспеченности данного процесса на федеральном уровне.
Анализ финансирования здравоохранения. Размеры государственных ассигнований на нужды здравоохранения и уровень заработной платы медицинских работников в России остаются недостаточными. Сравнение с другими странами по доле расходов на здравоохранение в структуре ВВП ставит Россию в один ряд с переходными экономиками (например, страны СНГ – в среднем 5,3 % ВВП), при этом она существенно уступает странам – членам ЕС, в которых квота на нужды здравоохранения составляет 8 – 10 % от ВВП (рис. 9).
Базовый норматив общественных расходов на здравоохранение, сравнение с которым стоит признать методически корректным, – это рекомендованные ВОЗ 5 % от ВВП страны (включая и частные платежи населения). Затраты на здравоохранение в Российской Федерации составляют около 6 % ВВП, то есть формально удовлетворяют установленному базовому нормативу. Однако относительно этого вопроса нет единогласия среди экспертов, в частности, по причине разнообразия применяемых к оценкам подходов. По мнению одних экспертов, что существующих средств недостаточно даже для обеспечения минимального государственного стандарта, другие утверждают, что обязательный минимум достигнут и эти средства необходимо более эффективно осваивать. Однако российское здравоохранение испытывает недостаток средств, о чём свидетельствует невыполнение в большинстве субъектов РФ программ государственных гарантий по оказанию гражданам бесплатной медицинской помощи. В 2005 г. уровень финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (отношение размеров финансирования программ к рассчитанной величине их стоимости) достигал 100 % и более только в семи субъектах РФ (Сахалинская, Ярославская области, Ненецкий автономный округ, Свердловская, Липецкая области, Ханты-Мансийский и Ямало-Ненецкий автономные округа).
Рис. 9. Общие затраты на здравоохранение в ряде стран мира в 1998 и 2007 гг., % от ВВП (оценка ВОЗ) [26]
Несмотря на то что доля бюджетных расходов на здравоохранение в двухтысячные годы увеличилась почти в два раза, в 2010 г. она составила лишь 4 % (табл. 4).
Таблица 4. Общие расходы бюджета РФ на здравоохранение и физическую культуру [60; 54; 56]
Увеличение расходов было во многом обусловлено реализацией национального проекта «Здоровье», ориентированного на усиление социальной направленности бюджетной политики. В итоге государственный бюджет 2006 г. был назван бюджетом развития, а вложения в сферу образования и здравоохранения были определены во всех бюджетных документах как одно из важнейших направлений госрасходов – в 2006 г. бюджетные расходы на здравоохранение и физическую культуру возросли до 3,5 %. В 2006 г. началась реализация принятых обязательств.
Несмотря на критику со стороны экспертного сообщества содержания и режима проведения мероприятий в рамках нацпроекта «Здоровье», он, по сути, стал одним из политических шагов в сфере признания прав человека на достойную жизнь как первоочередной ценности. Однако финансирование данного нацпроекта составляет 5 % от всего массива финансового обеспечения отрасли, остальные 95 % расходуются преимущественно нецелевым образом. Более того, даже при освоении средств национального проекта на уровне субъектов РФ допускаются серьезные нарушения: так, в 2008 г. в Вологодской области, по данным Территориального фонда Обязательного медицинского страхования (ТФОМС), в общей структуре нецелевых затрат на долю национального проекта «Здоровье» пришлось более 60 %.
На фоне децентрализации системы управления и существенных различий в масштабах налогооблагаемой базы сложилась широкая дифференциация субъектов РФ по уровню финансирования здравоохранения. В первых пяти наиболее обеспеченных регионах (Ханты-Мансийский, Ненецкий, Эвенкийский автономные округа, Москва и Сахалинская область) показатель финансовой обеспеченности территориальных программ госгарантий (с учетом коэффициентов удорожания условной единицы бюджетной услуги) в 2006 году более чем в семь раз таковой в пяти наименее обеспеченных регионах (республики Северного Кавказа и Ставропольский край) (см. [39]). Среди регионов Северо-Западного федерального округа в 2006 г. этот показатель был наибольшим в Мурманской области – 97 % (соответственно дефицит составил 3 %), тогда как в других макрорегионах имелись примеры полного выполнения и перевыполнения госгарантий (в Сахалинской области – 120 %; Ярославской области – 110 %; в Ненецком автономном округе, Липецкой и Свердловской областях – 100 % при среднем по всем субъектам РФ – 81 %) (рис. 10).
Рис. 10. Уровень финансовой обеспеченности территориальной Программы государственных гарантий в регионах СЗФО на фоне общефедерального уровня (2006 г.) [39]
Другим важным показателем финансирования здравоохранения является размер оплаты труда врачей и медицинских сестер. В развитых странах мира доход медицинских работников несущественно уступает доходам населения в целом по всем видам экономической деятельности, а в Канаде и США несколько превышает данный показатель (рис. 11). Ситуация в России характеризуется существенно большим, чем в развитых и ряде постсоциалистических экономик мира, отставанием здравоохранения от прочих отраслей по уровню оплаты труда работников. Несмотря на то, что в течение десяти лет устойчивого экономического роста произошло увеличение денежных доходов работников, занятых в сфере здравоохранения, размер их заработка до сих пор остается значительно ниже показателя оплаты труда по другим отраслям российской экономики (в 1998 г. этот показатель составил 68 %, а в 2008 г. – 76 %).
Рис. 11. Отношение средней заработной платы в сфере здравоохранения и предоставления социальных услуг к уровню средней по экономике в целом в некоторых странах мира, РФ и Вологодской области, в %
Источник: рассчитано по данным LABORSTA Internet. – URL: http://laborsta.ilo.org/STP/guest
Таким образом, реформы, проходившие в России в конце XX, не привели к существенным положительным результатам в деле повышения экономической эффективности отрасли. Эксперты утверждают, что состояние российской системы здравоохранения на сегодняшний день характеризуется как системный кризис, а формула его неэффективности сводится к затратному способу расходования ограниченного количества ресурсов [86].
Начиная с 1990-х гг., после принятия закона о местном самоуправлении и произошедшей децентрализации государственной системы управления здравоохранением, регионы России начали проводить собственную независимую политику совершенствования организации отрасли. Федеральным фондом ОМС были разработаны и предложены для использования «Методические рекомендации по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан» (Приказ Минздрава РФ № 147, 1993 г.).
Однако рекомендованные подходы не отменяли смету расходов, но лишь предлагали использовать новые методы оплаты медицинской помощи как дополнительные. Поэтому местные органы власти реформировали систему здравоохранения, руководствуясь более собственными предпочтениями и интересами, чем рекомендациями центральных властей, не всегда ориентируясь на объективную целесообразность или не имея для этого объективных возможностей.
В результате этого между регионами РФ сформировались заметные различия в организации общественного финансирования и управления здравоохранением, в разных субъектах РФ появилось множество схем распределения финансовых средств в региональных системах здравоохранения. Так, в 2006 г. оплата амбулаторной помощи в системе ОМС 88 % субъектов РФ проводилась исходя из количества посещений, 36 % – из количества законченных случаев лечения, в 25 % регионов использовался способ оплаты за отдельные услуги, в 8 % – смета расходов, только в 3 % субъектах применялся метод оплаты медицинских услуг по балльной шкале [39]. Перечисленные методы оплаты медицинской помощи отличаются чрезвычайной затратностью и не удовлетворяют принципам экономической эффективности и социальной справедливости, что будет показано в настоящей работе на примере Вологодской области. Тот факт, что в ряде субъектов РФ продолжает существовать принцип оплаты медицинских услуг по смете расходов, само по себе противоречит концепции страховой медицины.
Между тем мировой и российский опыт, накопленный в сфере финансирования здравоохранения, предлагает передовые методы оплаты медицинской помощи, в частности капитацию, чаще называемую в экономической практике подушевым финансированием. Его суть состоит в предварительном согласовании объёмов медицинской помощи и средств на её оплату между поставщиком и финансирующей стороной (которой могут выступать как страховые медицинские организации – СМО, так и территориальные фонды обязательного медицинского страхования – ТФ ОМС), что стимулирует медицинские учреждения к более рациональному использованию имеющихся в их распоряжении ресурсов, основанному на планировании и ориентации на малозатратные формы оказания медицинской помощи, а также способствует развитию профилактической деятельности. В 2006 г. метод оплаты согласно подушевому принципу (на одного прикрепившегося) использовался лишь в 14 % субъектов РФ.
